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DRGs制度對我們的影響

健保局從2014年7月1日起實施新制DRGs(Diagnosis Related Groups)
為什麼要施行新制?那勢必是過去的制度產生了一些問題
過去的健保制度-論量計酬
民眾接受醫院的治療所產生的各項費用,大多可以實報實銷,健保都會給付
優點是讓民眾獲得充分的醫療資源,缺點就是造成資源的浪費
站在醫院的角度來說,既然都能實報實銷了,那就讓病人多做個檢查、多住個幾天院、然後多拿幾天藥吧,不但病人住院品質好,又能多賺錢,但是資源就這樣浪費了
為了改善這樣的問題,所以就衍生出了DRGs(Diagnosis Related Groups)制度中文叫做「診斷關聯群」
這個制度為了改善之前的缺點,所以把同一種疾病的健保補助金額統一,稱為「同病同酬」
在這樣的制度下,只要是相同的病名都給付同樣的健保補助款
如果醫生的醫術越好、越能用最少的資源醫治好病人的話,就能在扣除成本後獲得最大的獲利
這樣的制度聽起來很合理,獎勵醫術好的醫生、又能不浪費醫療資源
但是實際上的狀況真的沒有那麼簡單
DRGs制度將每種疾病做分類,相同的種類就給付相同的補助款,但是卻不會因為實際醫療上的困難度而給予不同的報酬
這樣的分類就有可能產生以下4種狀況
健保總額支付制度 實支實付 drgs
假設以植入性胎盤引發之產後大出血舉例,假設DRGs訂定的給付定額為50萬,另訂定下限30萬、上限70萬
如果醫院實際的花費低於30萬,則實支實付
如果醫院實際花費介於30~70萬之間,則一律給付50萬
如果醫院實際花費超過70萬,超過的部分還要再打8折給付
所以醫院只要收到B2區與C區的病患就會虧錢
這類的病患可能就會淪為所謂的醫療皮球
在相同的病症之下,照顧一個25歲的年輕小伙子跟一個年過半百有高血壓、糖尿病等慢性病的老人
哪個比較好照顧呢?哪個比較需要花資源去照顧呢?
一個商品或是服務,如果難度愈高、愈要花費心力,就應該要給予更高的報酬當作補償
但是在這樣的訂價制度下,治療重症病患反而會讓醫院虧錢
這讓那些擁有高度專業知識與技術的醫生情何以堪?
在這樣的制度下有什麼優點呢?
1.減少資源浪費
2.減少院內感染的風險
在這樣的制度下可能會有什麼影響呢?
1.醫院會篩選病患,拒收有複雜症狀的病患
2.每種疾病都有標準的住院天數,病人住越久醫院賠越多,就算身體還不舒服還是得辦理出院
3.醫院會建議使用自費的藥品、耗材
4.很多手術改為門診手術,避免病患住院天數超過標準
對我個人的商業保險有什麼影響呢?
1.健保病床占床率過高,想要趕快有病房住、趕快動手術勢必要多花錢在病房費上
2.自費項目越來越多,醫療實支實付保險的實用性大大提升
3.住院天數變短,日額型醫療險的實用度顯得式微
4.門診手術變多,你的實支實付有理賠門診手術嗎?
5.多數的重症在治療過後就必須得出院居家療養,一次給付的重大傷病險、癌症險額度夠嗎?


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#健保總額支付制度  #實支實付  #drgs 
分類:健康

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