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我們所有的昨天

我們所有的昨天
我在唸大學時,很喜歡用吉他自彈自唱。

左:披頭四,右:約翰、丹佛

包括披頭四的「Yesterday」:「昨天,所有的煩惱彷彿遠在天邊。如今他們似乎在此停駐。啊!我相信昨天」和約翰、丹佛的「Today」:「今天當花兒還纏在藤蔓上時,我將要嘗嘗看妳的草莓,我也要品嘗妳的醇酒。當一百萬個明日流逝掉時,我才會忘卻屬於我今天之所有喜樂,有誰在意明日將帶來什麼?我要笑、我要哭,我也要歌唱」,然後夢想著未來要「征服世界」。
後來我當了內科住院醫師,經常會遇見血清肌酸酐上升的病人。當時在內科晨會上總醫師最喜歡問的問題是:「病人是急性或是慢性腎衰竭?」。我們只能從 KUB(腎臟、輸尿管、膀胱)X 光攝影去看腎臟的大小以及是否有泌尿道結石(當時還沒有超音波、電腦斷層掃描)去做初步的判斷。
可惜的是如果沒有病人以前的檢驗資料,而且腎臟大小正常。那麼無論是病史、藥物史、症狀、尿量、理學檢查、血液檢驗(CBC、BUN/肌酸酐比值、生化學、電解質、酸鹼平衡)、尿液檢驗(尿液常規檢查、尿鈉、FeNa)都無法區分急、慢性,即使腎臟超音波的腎實質回音性增加也是無法區分。
雖然急性比較容易有少尿(< 500 mL/d),至於慢性的病人即使在腎功能剩下 1–5% 時也不一定會少尿,因為他的尿液無法濃縮、無法稀釋,但是他可能會有夜尿。尿液沈渣鏡檢如果有寬蠟狀圓柱體則可能是慢性的,因為這代表剩餘腎元(腎小管)的代償性肥大。
當時急性的定義是腎功能在幾天內惡化,慢性是數個月以上的惡化。直到 2002 年時醫界才把急性腎傷害(AKI)明確定義成腎功能在 7 天內惡化,慢性腎臟病(CKD)是在 3 個月以上惡化。2012 年時 KDIGO 把 7 天-3 個月內或不知道時間的腎功能惡化稱為急性腎病(AKD,以前稱為快速進行性腎衰竭)。
有一名以前健康的 50 歲男性病人在健康檢查時偶然發現血清肌酸酐 3 mg/dL。他的尿量正常,也沒有任何症狀。理學檢查發現血壓 140/90 mmHg,雙側下肢有中度水腫,其餘正常。他以前從來沒有接受過身體檢查。血色素 11 g/dL,血糖 200 mg/dL,HbA1C 8%,血液離子鈣 4 mg/dL,磷 5 mg/dL,pH 7.35、pCO2 37 mmHg、HCO3 20 mEq/L,其餘的血液生化學、血清學、離子正常。蛋白尿 ACR 3 g/g cr,尿液檢查有 3–5 RBC/HPF、顆粒狀圓柱體。腎臟超音波的兩側腎臟大小正常,但是腎實質的回音性增加。我問住院醫師他們的診斷,結果他們都說不知道。至於是否要做腎臟切片,一個說要,一個說不要。
我說:「本病人血清肌酸酐上升的時間並不知道,腎臟也沒有縮小(但是糖尿病人的腎臟是肥大的),因此他可能是 AKI、AKD、CKD。在一個血清肌酸酐上升的病人,如果血清肌酸酐追蹤後繼續上升/下降,那麼他是 AKI(數天內)、AKD(數週內)、CKD(穩定或是大於 3 個月)。本病人追蹤 5 天之後血清肌酸酐下降至 1 mg/dL,因此最終診斷是 AKI,而且不需要做腎臟切片。雖然這是一種在第 5 天才能知道的後見之明(事後諸葛、馬後炮)」。要注意的是 eGFR 的公式是假設病人是穩定狀態,AKI、AKD 病人的腎功能並不穩定,因此血清肌酸酐反而比 eGFR 更可靠。

wikipedia

這個病例的教訓是「病人(patient)是《一個忍耐的人》的意思」、「人類一切的智慧包含在兩個字裏面:等待與希望」(大仲馬:「基督山恩仇記」)。像這次我們只要耐心等待 5 天就好了,而且也不需要做腎臟切片。這個「未來」對於我們來說已經是「過去」了,就像「回到未來第二集」描述博士帶馬蒂從 1985 年去 2015 年的「未來」解決他兒子的問題,2015 年對於我們來說已經是「過去」了。
KDIGO 的定義雖然明確,但是人們有許多情形卻是模糊的。例如:有一個 64 歲的人過了半夜就是 65 歲,那麼他是在半夜 12 點鐘響以後就突然變老了嗎?這個邏輯就像「灰姑娘」一樣:有一名女孩被後母虐待,有一天王宮舉行舞會,仙女教母變了一雙玻璃舞鞋,用南瓜變了一輛馬車給她,並囑咐她一定要在半夜之前回家,否則一切都將成為泡影。
有一次我遇見一名病人的腎功能在 8 天內惡化,另一名病人在 2.8 個月內惡化。我問住院醫師他們的診斷。結果他們都說兩位病人都是 AKD。我說:「如果是考試,你們答對了;如果是臨床,你們錯了。8 天跟 7 天有什麼不同?2.8 個月跟 3 個月有什麼不同?其實第一名病人比較像是 AKI,第二名病人比較像是 CKD」。
「預測是困難的,尤其是預測未來」(量子力學的奠基者 Niels Bohr)、「我不知道明天早上是否還有太陽」(達賴喇嘛)。我們無法預測病人 5 天後的腎功能如何,我們只能耐心地等待和觀察。
小時候我家的隔壁有一個很疼我的歐巴桑,她每次都會叫我「憨裕仔」,而我總是會回家跟母親抱怨,畢竟我的小學成績總是名列前茅的。後來我才知道原來游錫堃小時候也曾被稱為「憨堃仔」,他先後當了行政院長、立法院長,你可以說他是一個很聰明的憨人。
一個聰明的憨人知道在第 6 天時,第 5 天已經是「過去」了。「昨日已是歷史,明日尚未能知。現在(present)是禮物」(美國漫畫家比爾·基恩 Bil Keane)、「無法從歷史學習的人註定要重複歷史」(喬治·桑塔亞那)。
「明天、明天、再一個明天,一天接著一天地躡腳前進,直到最後一秒鐘的時間。我們所有的昨天只不過是替傻子照亮到死亡的土壤中去的路」(莎士比亞:「馬克白」),「不要問我從哪裡來,我的故鄉在遠方。為什麼流浪?為了天空飛翔的小鳥,為了山間輕流的小溪,為了寬闊的草原。還有、還有,為了夢中的橄欖樹」(「橄欖樹」)。
還有、還有,我們所有的昨天是替聰明的憨人照亮未來的路。
分類:健康

高雄醫學大學附設醫院腎臟內科教授、主治醫師

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