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跛腳酒仙--談『股骨頭缺血性壞死』Avascular Necrosis of Femoral Head

骨力診所 酗酒 髖關節疼痛 屬膝痛

跛腳酒仙--談『股骨頭缺血性壞死』Avascular Necrosis of Femoral Head

骨力診所。周聰哲醫師

跛腳酒仙

37歲的小李,是個板模工人,自從初中畢業出社會工作後,每天無酒不歡,工作閒暇之餘,就是喜歡和朋友一起大喝特喝。一年前在扛起水泥袋的時候,左邊鼠蹊部突然痛了起來,一開始是站著和走路的時候隱隱作痛,後來變得痛到無法用左腳支撐體重,走路一跛一跛的,被同事譏稱為『跛腳酒仙』。
一年來,小李看過無數家診所和傳統治療,都無法治癒他的髖部扭傷。最近因為左邊膝蓋也開始在站立的時候痛,所以跑到骨科診所尋求幫助。經診所醫師的檢查,發現小王罹患的是左側髖關節『股骨頭缺血性壞死』合併嚴重髖關節退化性關節炎,因此轉診到附近醫院,接受全人工髖關節置換。
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小李的X光片,可以看到(紅色虛線)"左側"股骨頭缺血性壞死並嚴重髖部關節炎。


髖關節的解剖

髖關節是個球窩關節(ball-and-socket joint),關節窩(socket)是由骨盆骨共同形成的,球(ball)的部分就是股骨頭,也就是股骨(大腿骨)的最上端。 關節窩和股骨頭上各有一層軟骨,提供平滑,低摩擦的環境,讓髖關節可平順的活動。
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髖關節構造圖


股骨頭缺血性壞死

髖部股骨頭缺血性壞死(Avascular Necrosis of Femoral Head, AVNFH)是一種因為骨頭血液循環中斷所形成的疼痛狀態,骨頭因為得不道血液的供應而死亡(osteonecrosis 骨壞死),而這種骨頭因缺血而死亡最後會讓股骨頭和髖關節被破壞掉,導致嚴重的關節炎。
缺血性骨壞死(avascular necrosis) 又稱為無菌性骨壞死(aseptic necrosis)。雖然這種骨壞死可以發生在任何的骨頭,但最常見的部位就是髖部的股骨頭,而且兩側髖部同時發生的機率也不小。
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股骨頭缺血性壞死 AVNFH


發生原因與危險因子

最基本的原因是供應股骨頭的血液循環被破壞或阻塞了,股骨頭的骨細胞壞死,無法維持球狀結構而崩塌。最後連覆蓋在其上的軟骨也崩塌,造成關節炎而無法負擔體重行走。
雖然確切的缺血原因,無法被釐清,但仍是有些狀況,是常見發展成股骨頭缺血性壞死的危險因子:
  • 創傷
    創傷是目前已知造成骨壞死最常見的原因,髖關節脫臼、髖部發生骨折(特別是股骨頸骨折)、或是其他可能傷害到通往股骨頭血液循環的外傷。
  • 酒精性飲料
    大部份的人飲酒都沒事,可是某些人使用酒精之後遺症就是股骨頭壞死,酒精含量愈高則產生股骨頭壞死的機率愈高,而且喝酒時間愈長愈容易產生股骨頭壞死。事實上,酒精飲料的使用,是非創傷性股骨頭缺血性骨壞死最常見的原因。
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酒精飲料的使用,是非創傷性股骨頭缺血性骨壞死最常見的原因。


  • 長時間使用類固醇者
    許多疾病,目前只能依賴類固醇來治療,如氣喘、風濕性關節炎、紅斑性狼瘡..等。雖然不了解確切的機轉甚至使用劑量的限制,但大部分的學術研究都證實長時間使用類固醇和股骨頭缺血性骨壞死是有正相關的。也是非創傷性股骨頭缺血性骨壞死常見的原因。
  • 潛水夫疾病 Caisson’s disease
    當人們潛水超過10米深時,回到海平面時,減壓時間不夠,血液中的氣體就形成小氣泡,把微小血管阻塞住,而股骨頭內的小血管就是容易栓塞的位置。其他如下水道工作員也可能產生相同症狀,須嚴格遵守工作規範,才能預防。
  • 其他內科疾病
    鐮刀型紅血球疾病(sickle cell disease),骨髓增生性疾病(myeloproliferative disorders),高雪氏症 (Gaucher's disease),克隆氏症(Crohn's disease),堆積性疾病,血管栓塞、血栓或血管炎相關疾病,都與股骨頭血性壞死有關。部分資料提出,長時間使用避孕藥,與靜脈血栓形成有關,可能會提高女性缺血性骨壞死的機率。

發生機率

所有年紀都能會有缺血性骨壞死,但股骨頭缺血骨壞死好發於40-65歲的人,男性比女性更容易有股骨頭缺血骨壞死。

臨床症狀

髖部疼痛是主要的症狀,通常一開始是微微的鼠蹊部或是臀部的痠痛或是抽痛;之後進展為負重時疼痛加劇,無法行走,嚴重時甚至連移動大腿,髖關節都會痛。也有較嚴重的患者是不動也會痛,而且夜間也會痛醒。
疾病的進展(輕微痛->很痛)並不一定,有時幾個月,有時會超過一年。大部分的研究都顯示,愈早發現越早治療,其預後會愈好。

臨床診斷

臨床病史的詢問相當重要,外傷史、內科疾病、是否飲酒、職業、和藥物史是重點。患者的疼痛以患肢負重疼痛為主,痛的部位在鼠蹊部或是髖部深處,有時會有膝部的牽引痛。理學檢查可以發現髖部活動受限,無法完成4字測試(或稱為 Fabere-Patrick test)。
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影像學檢查

X光檢查是最基本的,X光可以檢視股骨頭是否已塌陷和評估髖關節關節炎的嚴重程度。但在早期的股骨頭壞死階段, X光可能沒有任何變化的,需靠追蹤變化才能確診。若是強烈懷疑有股骨頭壞死的情況,可以安排骨掃描(Bone Scan)或是磁振造影(MRI)
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Ficat Stage of AVNFH (X-ray)


病史有強烈相關,如曾有相關外傷(骨折或脫臼)、喝酒、長時間類固醇或避孕藥使用,或是對側已經診斷出有股骨頭壞死,而且X光上看不出有徵兆的時候,就應該安排磁振造影 (MRI)。 磁振造影 (MRI)可以顯示早期的股骨頭壞死,和其影響的大小與範圍。
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X光未能顯現出的左股骨頭早期缺血性壞死,但MRI可以早期偵測。


缺血性股骨頭壞死的治療

缺血性股骨頭壞死的治療取決於它疾病所在的階段,股骨頭若是尚未塌陷時,一般建議要使用拐杖來減少患肢的負重,來減慢疾病的進展。醫師會處方消炎止痛藥和肌肉鬆弛劑來還解疼痛,必要時局部的類固醇住射也可緩和疼痛症狀。雙磷酸鹽類(骨鬆用藥)被認為對於初期的股骨頭壞死可能有效。降血脂和抗凝血用藥有一些醫師也會用。
除了保守療法以外,外科手術成功率不錯,越早發現,特別是股骨頭尚未塌陷的時候,就可以進行保留髖關節的手術,但若是已塌陷形成關節炎,就只能進行人工髖關節置換手術了。因為預後差很多,請其他非專科醫師有發現,請盡快轉介到骨科門診。

核心減壓手術  Core decompression

利用工具,移除部分通往骨壞死區域地骨頭,可以是一個大洞,也可以是多個小洞,以減輕骨髓內壓力,讓新生的血管容易長進去。在越早期(未塌陷)前,配合保守療法(使用拐杖很重要!),是可以成功防止股骨頭塌陷進而防止關節炎的發生,成功率約25% 到85%不等。術後不管只是進行單純減壓或是有做骨移植一定要使用拐杖或是助行器,患肢負重,直到骨頭癒合了,時間約2-3個月。成功率取決於介入手術的時間點、壞死區域的大小和病人術後的配合程度(使用拐杖很重要! 使用拐杖很重要! 使用拐杖很重要!)
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核心減壓手術在X光透視下進行,傷口不大。


骨移植Bone Graft

除了直接核心減壓外,還可在創造出來的洞裡,填塞移植骨(bone grafts)來幫忙撐起軟骨和提供局部再生的骨材料。移植骨可以是從自己身體其他部位取的骨頭(autograft),也可以使用捐贈者捐給骨骼(組織)銀行的骨頭(allograft)。
不一定每家醫院都會有骨骼銀行,若不想從自己身體其他地方取骨頭,也有所謂的生物合成骨( synthetic bone grafts)。有些生物合成骨還會添加生長因子,來增加手術成功率。另外,骨髓抽出濃縮液 (Bone Marrow Aspirate Concentrate. BMAC),研究報告顯示,對於骨細胞誘導再生和血管新生有正相關,因此,有些手術醫師會在移植骨時添加自病人身體骨髓抽出的濃縮液,來增加手術成功率。添加生長因子的移植骨,和BMAC是需要自費的,請和自己的手術醫師討論。

帶血管的腓骨移植 Vascularized Fibula Graft

這是另一種的手術選擇,傷口也比較大,需要從患者自己同側小腿處,劃開一個傷口,截取一小段帶動脈和靜脈的腓骨,將它移植入核心減壓手術所創造的洞裡,之後將動靜脈與股骨附近的動靜脈接合,可以直接提供壞死處血液循環。但是工程浩大,在現今的健保環境下,遇到願意幫你這樣做的醫師,請記得心懷感激!!
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工程浩大的手術,在現今的健保環境下,遇到願意幫你這樣做的醫師,請記得心懷感激!!


人工關節置換 Arthroplasty

只要是股骨頭缺血性壞死進行到股骨頭已經塌陷,進行髖關節保留手術,成功率就不高了,此時建議盡早接受人工關節置換手術,越早手術,越能保留越多的髖關節活動能力。最多可回復90%~95%的髖關節功能,而且是個不痛的關節。
手術方法有三種,第一是『股骨頭表面置換術Resurfacing Hip Arthroplasty』,第二種是『半髖人工關節置換術 Hemi-arthroplasty』,第三種是『全髖人工關節置換術 Total Hip Arthroplasty』。選用手術的原則,和患者的年紀及髖關節關節炎程度有關。手術相關問題,請和你的主治醫師詳細討論。
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不同的髖部人工關節的手術方式


後記與總結

『股骨頭缺血性壞死』常發生在髖部創傷後,特別是髖關節脫臼及股骨頸骨折。非創傷性的原因以飲酒類固醇使用最有關係。
在股骨頭尚未塌陷前,應使用拐杖,減少患肢的負重,可嘗試保守療法,或是接受髖關節保留手術。若是發現已經塌陷,視關節炎情況,盡快接受人工髖關節置換手術,才能快速回復無痛且功能正常的關節。

參考資料

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/avascular-necrosis/basics/definition/con-20025517
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00216
http://emedicine.medscape.com/article/86568-overview

診所網誌。歡迎分享

初版:2017年01月04日
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分類:健康

台中東區『骨力診所』院長,中華民國中西醫雙執照醫師 (台中醫字第007847號 / 醫字第039512號),中華民國骨科專科醫師(骨專醫字第001693號);專長於中西醫整合的「痠痛守護」,善用中西醫思維,專精於處理各種筋骨痠痛、運動傷害、跌打損傷、骨折脫臼、關節退化...等症狀與疾患。

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