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跑者前側膝痛--談「跑者膝 」Runner's Knee

骨力診所 跑者膝 髕骨軟化 前側膝痛 關節炎

跑者前側膝痛--談「跑者膝 」Runner’s Knee

骨力診所‧周聰哲醫師

前側膝痛

小婷,26歲,是個朝九晚五的上班族,她有良好的運動習慣,從大學時代開始,每天晚上會來個10公里的夜跑。下雨或是颱風天,依舊會到健身房,使用跑步機。最近報名了半馬(21k) 的路跑活動,因此開始增加跑步的距離,並增加山路路跑的方式來訓練心肺功能。
不到一個禮拜的時間,小婷已經可以跑上16公里,但最近兩天開始,就覺得左膝的前側在跑步的過程中會隱隱作痛,有時會感覺疼痛位置在膝蓋骨邊緣的外側或下面,上下樓梯或是蹲下的時候也會痛。慢慢的疼痛情況越來越嚴重,甚至不用跑步,走路就會隱隱作痛,跑步或上下樓梯會更痛。此外,坐下過程中,要小心翼翼扶著扶手慢慢做下才不會痛,上廁所時幾乎無法使用蹲式馬桶。
左膝前側的疼痛讓小婷不只無法跑步,也無法繼續上班,只好請假到醫院求治。經醫師的診斷為「髕骨-股骨疼痛症候群 patellofemoral pain syndrome」,俗稱為「跑者膝 Runner's Knee」。
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髕骨-股骨疼痛症候群 「patellofemoral pain syndrome」,俗稱為「跑者膝 Runner’s Knee」

跑者膝

「跑者膝 Runner's Knee」「髕骨-股骨疼痛症候群 patellofemoral pain syndrome」 (PFPS)的通俗稱呼,主要指的是髕骨-股骨關節活動異常所造成的疼痛問題的廣泛診斷 (包含多種診斷)疼痛位置在膝部前側,髕骨的周圍。「跑者膝」顧名思義,主要是發生在跑者的族群,但卻不只是跑者會,只要需要跑步跳躍的運動都可能會,甚至非運動員也會。好發於年輕人,女性居多。嚴重的時候會影響上下樓梯、蹲下甚至其他需要膝部彎曲的日常生活。

解剖構造

正常膝關節,構造上由三塊硬骨頭(股骨、脛骨、髕骨)及有三個關節面組成(內、外側股骨-脛骨關節面和臏骨-股骨關節面),關節面上有軟骨覆蓋,提供關節負重受力的時的緩衝。膝關節囊是人體最大的關節囊,囊外除了包圍的肌肉肌腱外,內外側各有一條側韌帶;關節囊內則有前十字韌帶,後十字韌帶、內外側各一的半月軟骨和膕肌腱。關節囊能分泌粘性淺黃色之關節液(富含玻尿酸),為關節軟骨之營養來源與提供關節面之潤滑與緩衝作用。
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膝部解剖構造

髕骨(膝蓋骨)上接股四頭肌肌腱,下接髕骨韌帶,連結大腿肌肉與小腿脛骨。膝關節主要活動為彎曲與伸直,在膝部活動的過程中,髕骨則在髕骨-股骨關節面(股骨髁間滑車)上滑動,其間有脂肪墊緩衝,活動的過程由髕骨附近的肌群來提供穩定的滑動軌跡(tracking)。肌群藉由韌帶連結在髕骨上,主要穩定的相關肌群為大腿最大肌肉的股四頭肌(股直肌、股內側肌、股外側肌、股中間肌),構成股四頭肌韌帶、髕骨內側支持帶、髕骨外側支持帶。穩定的髕骨滑動,最主要由股直肌(上)、髕骨韌帶(下)、股內側肌(內)及股外側肌(外)的平衡所達成的。
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髕骨-股骨髁間溝與髕骨滑動軌跡

病理機轉

膝部在彎曲伸直的過程中,只要髕骨在股骨髁間溝滑動的軌跡有問題,造成髕骨-股骨關節面的磨擦增加,就會造成髕骨-股骨疼痛症候群,首當其衝的是兩這中間的脂肪墊和軟骨的受損發炎。
有一種診斷稱為髕骨軟化症(Chondromalacia patella),指的是髕骨因摩擦退化所造成髕骨軟骨的退化,軟骨上並沒有神經纖維,所以不會有疼痛的感覺,但卻能透過誘發周遭軟組織(關節滑囊synovium)的發炎反應,造成髕骨周遭的疼痛。
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正常髕骨位置與髕骨外翻

致病原因

  

一、過度使用 Overuse

在大部分的情況下,髕骨-股骨疼痛症候群的起因是膝部反複的壓力與摩擦所產生的,例如跑步、蹲下或是爬樓梯。也可以因為突然的改變生理活動所導致,例如改變活動的頻率,本來住公寓的改住透天厝,變成每天要爬樓梯;或是本來美的禮拜跑4天,變成每個禮拜跑6天。 當然,本來跑10公里,短時間內改16公里,也算所謂的突然改變生理活動,當然,體重的增加也算。
  

其他可能因"過度使用"導致髕骨-股骨疼痛的原因:

。使用不當的運動訓練技巧或是器具
。換新鞋、鞋子磨損或是換場地


  

二、髕骨位置不良 Patellar Malalignment

髕骨股骨疼痛症候群另一個可能的原因是髕骨在股骨髁間滑車溝的滑動軌跡出問題。 在這種情況下,當膝蓋在彎曲的時候,髕骨偏向股骨髁間溝的一側(通常是外側,當然也有偏向內側的),而這種的不正常情況會導致髕骨和股骨髁間滑車之間的壓力過大並刺激附近的軟組織發炎疼痛。
造成髕骨在股骨髁間溝滑動的軌跡出問題的因素包含:
(1)從髋部到足踝的解剖異常
從髋部到足踝的解剖異常,都可能讓髕骨滑動軌跡產生問題。異常的生理解剖問題,可能導致髕骨滑動軌跡的外翻或是內翻,甚至是髕骨在股骨髁間滑車位置比一般人的高,也就是所謂的高位髕骨(patella alta)--會讓髕骨-股骨間摩擦情況增加。另外像女性的Q-angle比男性大,使的髕骨容易在滑動時外翻,所以女性有髕骨股骨疼痛症候群的比率也較高。(有部分研究報告,Q-angle的影響並不大,也就是說可能不是致病原因)
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Q-angle示意圖

(2)肌肉的不平衡或是弱化
肌肉的不平衡或是弱化,特別是大腿前側的股四頭肌。當膝蓋在伸直彎曲的過程中, 股四頭肌和其肌腱讓髕骨能在正確的軌道滑動。股四頭肌有四股肌肉組成,由身體外側而內,分別為股外側肌,股直肌、股中間肌,股內側肌,當股四頭肌弱化或是失去平衡,髕骨滑動軌跡就會受到影響。另外,大腿後側肌群的過緊,也會增加股四頭肌的負擔。
(3)下肢曾骨折(如:髕骨骨折)或膝部曾做過十字韌帶的手術,都可能造成髕骨滑動軌跡問題,進而造成症狀。有些書籍將這些歸類於創傷關節炎(traumatic arthritis)的範疇。

臨床症狀

髕骨股骨疼痛候群最主要的症狀是膝部前側/髕骨邊緣的疼痛。此種疼痛通常會因為膝部活動頻率的增加的更頻繁的發生,通常是整個活動過程都痛。可以是單膝疼痛,也可以是雙膝疼痛。其他常見的症狀包含:
  • 在運動或是日常生活中發生疼痛,特別是反覆有膝部彎曲活動時,如:跑步、爬樓梯、跳躍或是蹲下
  • 坐久時發生疼痛,特別是膝部彎曲的坐姿,例如看電影時或是坐飛機時
  • 和改變活動或運動的強度、運動的場地或運動的用具等...所引發的疼痛
  • 爬樓梯或是久坐站起時膝部發生聲響

臨床檢查

一般理學檢查時會做膝部外觀的診視,及膝部的活動度測試,並試著聽看看是否在活動過程會有聲響;另外會檢查髕骨的滑動軌跡是否有異常,擠壓推拉膝部前的的髕骨,看是否有疼痛的感覺。另外膝部韌帶的穩定度測試,膝部半月軟骨的測試,膝部附近肌肉的緊繃度及筋膜炎的肌痛點也都在測試的範圍。
抽血檢查在膝部有發炎、發紅腫脹時,可能是必要的。關節抽吸與關節液的檢驗則是關節腫脹積液時,可能是必須的。
X光的檢查並不是一定必要的,除非有明顯的外傷史;雖然髕骨外翻或高位髕骨在X光檢查時可以看的到,但並非所有X光異常都會有臨床症狀,而且也不是每個髕骨股骨疼痛症候群的人會有髕骨外翻或是高位髕骨。磁振造影(MRI)也非必要的檢查,除非理學檢查時發現有可能十字韌帶、半月軟骨損傷,或是膝關節不穩定的情況。

臨床治療

保守性治療
急性疼痛發炎的時候,休息是必要的;局部發熱腫脹時,可以局部冰敷。口服消炎止痛藥有助於控制發炎和緩解疼痛。嚴重或吃消炎止痛藥無效時,可以局部注射低劑量類固醇來控制發炎疼痛。至於葡萄糖增生療法或是PRP增生治療,則需醫師的精確診斷,在特定的診斷下使用。
疼痛稍減,可進行膝部的活動度恢復復健,另外股四頭肌的拉筋伸展運動也可以開始進行。徒手或是使用針灸肌肉放鬆的重點在於股外側肌、股直肌、大腿後側肌群、小腿後側肌群及髖部外展肌(臀中肌、闊筋膜張肌等)。之後可以做肌肉的增強訓練,重點在股內側肌、股直肌和髖部外展肌。
回復到原先運動強度的時機在於適應--肌肉的強度是否跟上了,是否仍有疼痛,恢復過程需緩慢而循序漸進,一般過程以4到6週為宜。交叉訓練是運動訓練中重要的一環,在恢復過程中,可以從事膝部低衝擊性的運動(游泳、腳踏車)來維持肌力和身體的協調性。舒適的軟式護膝可以讓髕骨在跑步過程中在穩定的軌跡中滑動;鞋內增加足弓支撐的鞋墊有助於吸收跑步的衝擊力。另外,膝部的紮貼(taping)也有助於改善與控制跑步中的疼痛。
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限制髕骨滑動軌跡的紮貼方式

手術治療
若是保守療法不竟理想,則可考慮手術療法。目前的手術方法以關節內視鏡手術為主。
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分類:健康

台中東區『骨力診所』院長,中華民國中西醫雙執照醫師 (台中醫字第007847號 / 醫字第039512號),中華民國骨科專科醫師(骨專醫字第001693號);專長於中西醫整合的「痠痛守護」,善用中西醫思維,專精於處理各種筋骨痠痛、運動傷害、跌打損傷、骨折脫臼、關節退化...等症狀與疾患。

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