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慢性內踝疼痛--談『副舟狀骨症候群』 Accessory Navicular Syndrome

骨力診所 副舟狀骨 扭傷 足踝痛

慢性內踝疼痛--談『副舟狀骨症候群』 Accessory Navicular Syndrome

骨力診所。周聰哲醫師

慢性內踝疼痛

小茹是個大一新生,高中時期甚少運動的她,加入了男神眾多的網球社。今天,小茹 「又」 扭傷她的左腳了,第三次了,這是她這個月來第三次”扭傷”她的左腳,雖然好像沒有”翻腳刀”的事件,但是每每社團活動快結束時,腳踝就會痛起來,然後足踝的內側就會紅腫一個多禮拜。
經過三次的"扭傷”,左腳足踝內側好像慢慢的比右腳腫,所以小茹這次決定到醫院求診。經醫師診察後,告知並不是扭傷,因為扭傷要有相應的「事件(event)」或是外傷史;而且小茹的足踝韌帶都是完好無壓痛的,所以正確的診斷為「左足脛骨後肌附著處肌鍵炎」,另外X光意外發現,小芳擁有別人沒有的副舟狀骨,因此也可以診斷為「 副舟狀骨症候群 」。
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小茹的足部X光,與正常足部X光比較。


副舟狀骨 (Accessory Navicular bone)?

足部靠內踝的位置,有一塊外觀像條船的骨頭(下圖綠色),稱為舟狀骨(navicular bone )。大約有不到兩成(2-21%)的人,除了該有的舟狀骨外,在原有舟狀骨的內側緣會多一塊副舟狀骨(accessory navicular bone),這是一種正常的變異(Normal Variability)。有副舟狀骨的人,足部外觀會和一般人不一樣,足部內側會有突起(如下圖)。
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副舟狀骨症候群 (Accessory Navicular Syndrome)

在大部分情況下,副舟狀骨的存在不會帶給人們困擾,僅僅在外觀上稍有不同,大部分人是在特定情況(如外傷)下照過足部x光,才偶然發現自己擁有副舟狀骨。
副舟狀骨包覆在脛後肌腱(posterior tibialis tendon)內,依X光的發現及其與舟狀骨的連結關係分成三型 (Geist Classification):
  • 第一型 (Type I)
    副舟狀骨與舟狀骨不直接相連,為完整的圓形小骨頭(2-3 mm),包覆在脛後肌腱中,通常不會造成症狀。
  • 第二型 (Type II)
    副舟狀骨呈三角形或心型骨塊,由第二個骨化中心生成,最大可達12 mm,由1-2 mm 厚的纖維軟骨(fibrocartilage / synchondrosis)與舟狀骨聯結在一起;因纖維軟骨強度不佳,容易發生輕微纖維軟骨骨折,行走時脛後肌腱會持續不斷的拉扯,因此不易癒合,進而產生持續的疼痛症狀。症狀的發生不須強力的扭傷事件,有時只是久站、行走或跑步多一點就會發生。
  • 第三型 (Type III)
    副舟狀骨與舟狀骨癒合再一起,形成一個大塊的舟狀骨,可能由第二型癒合變成第三型,症狀發生通常為因骨頭突出,在穿鞋時摩擦或撞擊有關。
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副舟狀骨分型

有副舟狀骨併有疼痛現象的狀況,即稱為「副舟狀骨症候群」。疼痛部位通常在足部內踝接近足弓的部位,行走或活動疼痛加劇。急性發炎的時候,局部會發炎腫痛,有時連穿鞋甚至站立都很痛苦。

為什麼會發生症狀?

「副舟狀骨症候群」的疼痛來源,可能是副舟狀骨與舟狀骨間過度的活動的刺激,或是穿鞋的摩擦所致。也有可能和附著在舟狀骨上的其他軟組織傷害有關,例如以下幾個組織:
  • 外展姆肌(abductor hallucis muscle)
  • 蹠側跟舟韌帶 (plantar calcaneonavicular ligament /spring ligament)
  • 部分的三角韌帶 (parts of the deltoid ligament)
  • 脛後肌腱 (posterior tibial tendon)
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舟狀骨相關解剖構造


這些連結的軟組織提供舟狀骨及副舟狀骨間的穩定,當這些軟組織受傷時,骨頭間活動度增加,進而產生症狀。纖維、韌帶及肌腱組織血液循環不佳,因此受傷後恢復就會很慢;再加上脛後肌腱連結在副舟狀骨上,脛後肌腱的功能是收縮時讓足掌內翻及蹠屈(足掌下壓),並在站立時維持足弓,因此當跑步、行走或是站立時,脛後肌腱的收縮會拉扯副舟狀骨,造成嚴重疼痛,並讓受傷的部位更不易癒合。這種無止境的循環下(恢復慢+拉扯),造就了慢性內踝疼痛的『副舟狀骨症候群』。

臨床診斷

病史的詢問是第一步,「扭傷」必定伴隨相關「事件或外傷史」,副舟狀骨症候群的內踝疼痛,可能是「扭傷」後發生,但也可以是沒有「扭傷」的情況下發生。因此,沒有明確事件或外傷史的內踝疼痛,特別須考慮「副舟狀骨症候群」的可能。
急性期患肢外觀可能在足踝內側會有紅腫熱痛,須和單純的足踝韌帶扭傷做出區別診斷,最基本的方法就是觸診。足踝內側舟狀骨處會有骨突出,並有壓痛,可能就有副舟狀骨症候群,但須和脛後肌腱肌腱炎做區別診斷。另外,距下關節的穩定度也需檢查。
若是在舟狀骨處有壓痛,X光檢查通常是必要的,除了可以知道有副舟狀骨外,亦需鑑別診斷舟狀骨壓力性骨折(navicular stress fracture)或是舟狀骨缺血性壞死 (Kohler's Disease)的可能,必要時,電腦斷層(CT)或是磁振造影(MRI)可以提供更精確的診斷。
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正確的描述病史,有助於正確的診斷


如何治療?

急性發炎疼痛的狀況下,可以局部冰敷,並盡量休息,醫師會開立口服消炎止痛藥;若是效果不佳,或是疼痛嚴重,可使用局部注射類固醇。必要的時候,特別是疼痛來源是因為外傷事件而來的,可用石膏或是熱塑型石膏副木固定,並減少肢體負重的機會,固定時間一般須4-6個禮拜。
急性發炎減輕後,局部熱敷,及放鬆足踝相關肌腱,特別是脛後肌和脛前肌,可以減緩疼痛。超音波、離子導入或是震波治療,在慢性發炎期止痛效果也不錯。臨床上針灸治療也可達到止痛效果。葡萄糖增生療法,可以促進局部組織的重啟修復和局部纖維強化,是考慮開刀前可以嘗試的療法。
若是嘗試各種保守療法效果不佳,可以考慮手術治療,將多餘的副舟狀骨切除(第二型)或是融合手術,第三型的副舟狀骨切除突出骨後,需將脛後肌腱縫合到舟狀骨上;手術成果臨床上都是不錯的。[參考期刊]【手術相關的術前術後問題,請和手術醫師討論】。

後記與總結

副舟狀骨存在於不到兩成的人口裡,因其特殊的解剖構造,容易發生症狀,特別是久站、久行或運動的人身上,稱為『副舟狀骨症候群』。急性發炎疼痛,可以休息,冰敷,口服消炎止痛藥,必要時可局部注射類固醇。針灸、超音波、離子導入、震波治療或是葡萄糖增生療法,都有一定療效。保守療法無效,可以考慮手術治療,效果也不錯。

參考資料

https://www.foothealthfacts.org/conditions/accessory-navicular-syndrome-(1)
http://www.houstonmethodist.org/orthopedics/where-does-it-hurt/foot/accessory-navicular-problems/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20112581
http://www.footfiles.com/subject/accessory-navicular-syndrome
http://www.wheelessonline.com/ortho/accessory_navicular

診所網誌。歡迎分享

初版:2017年11月08日
#骨力診所  #副舟狀骨  #扭傷  #足踝痛 
分類:健康

台中東區『骨力診所』院長,中華民國中西醫雙執照醫師 (台中醫字第007847號 / 醫字第039512號),中華民國骨科專科醫師(骨專醫字第001693號);專長於中西醫整合的「痠痛守護」,善用中西醫思維,專精於處理各種筋骨痠痛、運動傷害、跌打損傷、骨折脫臼、關節退化...等症狀與疾患。

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