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保單條款怎麼看?教你如何拆解保單,秒懂保障!

🙋‍♂️客戶:「投保前可以先看保單條款嗎?」前幾天遇到客戶這樣問我,我其實蠻開心遇到這樣的客戶,畢竟保單條款密密麻麻,許多人一看就暈,或是有看沒有懂,就乾脆選擇相信業務員,這裡我們不討論業務員的好壞。
但保單條款其實並不難懂,只要掌握幾個大項目,就能在簽約時,就不清楚的地方跟業務員討論理賠時,也能試算理賠金額是否正確,攸關自身權益,弄懂可是好處多多。
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現在越來越多人買保險前會上網做功課,但光看險種名稱跟業務提供的建議書,還是只略知一二,真正要弄懂保險建議還是從保單條款著手,畢竟保險契約是白紙黑字,這篇文章跟大家分享我平時是如何檢視保單條款。
大部分的保單條款都會包含以下項目:

一、名詞定義:用來解釋條款中出現的名詞。

住院醫療費用保險單示範條款來簡單說明:
✅疾病:係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。
有些條款寫法則為「指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日或復效日以後所發生之疾病」,就是俗稱的疾病等待期
✅傷害:係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
✅意外傷害事故:係指非由疾病引起之外來突發事故。
意外必須滿足三要件:非疾病引起、外來、突發。在理賠爭議上,大多會常提到「主力近因」判定原則(暫不在此篇論述)。
✅醫院:係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
有些診所雖然設有病床,規模也大,但依醫療法規定仍屬於診所而非醫院的話,不符合保單定義就會拒賠。
✅住院:係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
住院必須滿足三個要件:經醫師診斷必須住院、正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療。如果醫生認定不需要住院,而選擇自費住院的話就會拒賠。
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簡單看懂保險條款

二、保障範圍:說明符合什麼情況會理賠。

被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金。
這邊提到的關鍵詞是疾病、傷害、住院,可再回到名詞定義去確認。

三、給付項目:詳細寫出理賠項目、理賠金的計算方式。

住院日額保險金之給付:被保險人因第四條之約定而住院診療時,本公司按其實際住院日數依本契約約定之每日給付金額給付保險金。被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限。
例如:保額1,000元,住院7天,理賠保險金則為1,000*7=7,000元。

四、給付限制:說明理賠上限或條件限制。

以實支實付型醫療險為例,被保險人已獲得全民健康保險給付的部分,本公司不予給付保險金。
或有些醫療險會寫,累積給付金額達保險金額的2,500倍。

五、除外責任:說明哪些情形,保險公司不負理賠責任。

例如:被保險人的故意行為(包括自殺及自殺未遂)、犯罪行為、吸毒;美容整形手術、外觀可見之天生畸形、健康檢查等所導致的醫療,都不在理賠範圍內。
👩女生最常問的是剖腹產有沒有理賠?懷孕是喜事,所以像是要看良辰吉時或怕痛選擇自願剖腹的話,就不在理賠範圍內。但有些懷孕相關疾病醫療行為必要流產剖腹產,是算在理賠範圍內的,如生太久生不出來、胎位不正、多胞胎等。
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醫療行為必須的剖腹產可以申請理賠

六、保險金的申領:申請保險金需備的文件。

申請醫療險理賠,通常需要診斷證明書醫療費用收據等。
理賠時,保險公司若要求調閱病歷,通常有兩種方式,第1種是讓被保險人簽同意書,由保險公司行文給醫療院所調閱,時間會比較久;第2種是由被保險人自行向醫療院所申請,時間較快,記得把調閱費用收據留著,可以向保險公司請求給付

七、附表:通常會在條款的最後面,用來計算給付項目的理賠倍率或限額。

如手術項目給付表、每一單位限額表、失能程度等級表等。
以某失能險的失能保險金條款為例,其金額按失能診斷確定日當時保險金額乘以附表所列給付比例計算。 
當保額為100萬,對照附表的失能程度等級表得知「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」為3級失能,給付比例為80%,因此理賠金為100萬*80%=80萬。 
📌其實看懂條款並不難,只是需要耐心,多看幾個險種、不同家保險公司的條款,你也能輕鬆掌握自己的保障,遇到理賠少給,才不會白白喪失自己的權益。對條款有任何問題,記得隨時提出跟業務員討論。
這篇先談到這,後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你,希望能讓你對保險有所改觀。
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分類:健康

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