分享

這些年保險理賠教會我的事_05_因乳房鈣化點使用麥瑪通立體定位切片術

這次第五篇要來談的重點有幾個:【檢查or治療】【門診手術】【自費醫療】。

第一點就是在於也很容易起爭議的:切片到底是算檢查還是算治療?
如果是單純檢查,非以治療為主的切片,是切片檢查的話,
其實照保單條款來說,保險公司是有立場說不賠的喔!
所以像這一個案例的診斷證明書,上面都是寫【治療】,這樣就會降低理賠的爭議~

第二點跟上一篇一樣的問題:【你的手術不是我的手術】!
這就是保單條款的重要了~
對於手術的定義與理賠範圍各個險種都不同,先看定義再看範圍!
【定義】:目前有三大類
A:「並未明定手術定義」:
這種條款基本上限制最少,任何XX術、XX刀都比較有立場去跟保險公司爭取理賠,
就算是目前健保的非手術的處置行為也比較有機會可以用手術行為來理賠。
像以現在流行的【大腸鏡檢查併大腸息肉切除】,
這在健保內其實是在226的處置行為而非227的手術,
如果是A類型的定義,就有很大的機會可以當作門診手術來啟動相關的理賠。
B:「符合全民健保醫療服務給付項目及支付標準『手術』章節規定之手術項目」:
這類就是範圍限縮在健保規定的手術,所以不管是一般手術還是牙科手術都包括,
但就等於把處置行為都除外了~
C:「符合全民健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節所載項目」:
這類就是直接把第三章的牙齒相關全部除外了,只剩健保定義的227手術。

先搞懂這三個定義,才能知道到底你的手術是不是保單條款內的手術喔!

再來談範圍,
【範圍】:有無限制一定要依照條款內的〔手術表〕,
若做了非手術表內的手術,能不能協議照相當比例理賠?

所以保單條款就會有6種變化喔!
再加上目前有的險種會把門診手術跟住院手術的手術定義分開,
可能住院手術是 A定義且可協議,但門診手術是C定義且可協議,
這些都要搞清楚才不會在未來發生理賠糾紛啊!

第三點就是【自費醫療】!
會拿這個案例出來,就是這個案例在手術時是完全以自費身分去施行手術,
所以看收據會看到是0部分負擔。
目前市面上從最低 65%到最高 85%都有,對於全自費都不可能100%理賠,
這就要看自己的實支實付的自費打折比例有多高喔!
然後重點來啦~ 這個自費%數也是很重要的唷!
因為全民健保究竟會維持多久真的說不準,如果在未來沒有全民健保的話,
以全民健保為設計基準的實支實付險都會碰到全部都是自費而打折的問題喔!
在這個時候65%跟85%的差距就出來啦!

所以以這個客戶動了這個新式手術的切片治療,自費花了17000,
打了85%理賠後就是 14450囉!
保險理賠 自費醫療 切片 乳房鈣化 實支實付

當初看到這個名稱,真覺得現在越來越多沒聽過的【術】了

保險理賠 自費醫療 切片 乳房鈣化 實支實付

費用都在材料上~ 也就是雜費!

保險理賠 自費醫療 切片 乳房鈣化 實支實付
保險理賠 自費醫療 切片 乳房鈣化 實支實付

這個很重要喔!自費打85%跟65%的差距可是很驚人的!如果未來健保沒了那可是全都要算自費的!

#保險理賠  #自費醫療  #切片  #乳房鈣化  #實支實付 
分類:健康

評論
上一篇
  • 這些年保險理賠教會我的事_04_因牙周病而做的牙周翻瓣手術
  • 下一篇
  • 這些年保險理賠教會我的事_06-1_大腸息肉切除&理賠不盡人意
  • 更多文章
    載入中... 沒有更多了