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治療金葡菌肺炎,首選哪種抗菌藥物?20210807丁香園企鵝號分享評論0


先說答案:
(根據抗菌活性青黴素類可分為5 類,其中耐青黴素酶的青黴素,甲氧西林、萘夫西林、異噁唑青黴素等有個共同的特點:其β-內酰胺環不保羅V8
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保羅V8用法易被青黴素酶所水解破壞,此類青黴素素對產青黴素酶的金葡菌仍然療效,所以又被稱作抗葡萄球菌青黴素類。)
病例分享
簡單介紹一個病例:
女性,28 歲,孕27 週,因咳嗽發熱6 天入院。
咳少量白痰,咳嗽時右胸刺痛,伴胸悶氣急,發熱伴畏寒寒戰,Tmax 39.6 ℃,無咽痛、鼻塞、流涕。
門診予「頭孢西丁、阿奇黴素」輸液3 天,仍有發熱,咳嗽漸加重。
查體:T 39.6 ℃ P 114 次/分R 24 次/分BP 120/78 mmHg ,脈氧100%(吸室內空氣),神誌清,無紫紺,無杵狀指,兩下肺濕羅音,心率114 次/分,齊,無雜音,下肢無浮腫。
血常規:WBC 5.05×109/L,N% 83%,L 0.70×109/L,CRP 72 mg/L
查UCG(-);
胸部CT 示兩肺多發滲出(圖1)。
圖1 患者入院時胸部CT
入院後予阿莫西林/克拉維酸鉀+阿奇黴素抗感染治療。
入院第二天病情進展,出現胸悶氣促,咳嗽加重伴淡血性痰,脈氧84%(吸室內空氣),血氣分析PH 7.47, PO2 54 mmHg, PCO2 25.4 mmHg, Lac 0.61 mmol/L(FiO2 21%)。
流感咽拭子RT-PCR H1N1(+)。
痰培養檢出MRSA(圖2)
圖2 痰培養藥敏報告
診斷H1N1 流感病毒性肺炎,合併金葡菌肺炎、I 型呼吸衰竭,抗生素調整調整為奧司他韋+利奈唑胺,患者病情漸好轉,治療近2 週後復查胸部CT 見圖3。
圖3 治療前後胸部CT 對比,示兩肺炎症有吸收好轉。
簡述金葡菌肺炎
金黃色葡萄球菌肺炎是由金葡菌引起的肺急性化膿性炎症。常發生於有基礎疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有慢性肺疾病者,流感病毒性肺炎後或兒童患麻疹時也易罹患[1]。
金葡菌肺炎多急驟起病,高熱、寒戰、胸痛,膿性痰,可早期出現循環衰竭。胸部影像學可表現為壞死性肺炎,如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。
金葡菌肺炎屬於嚴重感染,有研究發現46.9% 的患者合併感染性休克,30 天死亡率可高達46.9%[2]。
萬古黴素、利奈唑胺or 甲氧西林、頭孢唑啉?
本文重點探討金葡菌肺炎的抗菌治療。
某同學的觀點是:萬古黴素、利奈唑胺是進口藥,價格昂貴,自然效果非常好,是治療金葡菌「王牌」,而甲氧西林、頭孢唑啉保羅V8
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保羅V8用法是老藥,價格低廉,效果較差,趨於淘汰。
此處敲黑板講重點了啊,正確答案是:萬古黴素、利奈唑胺是治療MRSA 的「王牌」,而治療MSSA 的「王牌」依舊是甲氧西林、頭孢唑啉!
指南推薦
2007 年美國IDSA/ATS 成人社區獲得性肺炎指南[3]:
MSSA 首選抗葡萄菌青黴素類,次選頭孢唑啉、克林黴素;
MRSA 首選萬古黴素or 利奈唑胺,次選SMZ。
2009 年英國BTS 成人社區獲得性肺炎管理指南[4]:
MSSA 首選氟氯西林± 利福平;
MRSA 首選萬古黴素or 利奈唑胺or 替考拉寧± 利福平。
2011 年美國IDSA 治療MRSA 感染臨床實踐指南[5]:
MSSA 感染應選用β 內酰胺類抗生素,除非對該類藥物過敏。
2016 年成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南[6]:
MSSA 首選苯唑西林、頭孢唑啉等;
MRSA 首選萬古黴素、利奈唑胺。
理由依據
體外研究發現與β 內酰胺類相比,萬古黴素與利奈唑胺對MSSA 體外殺菌活性較差[7]。
很多體外試驗、動物試驗與人類臨床試驗發現,治療MSSA 感染與耐酶青黴素與一代頭孢相比,萬古黴素起效更慢、殺菌作用不完全[7-10]。
金葡菌血流感染與感染性心內膜炎(IE)比較常見且死亡率較高,2017 年美國有11.9 萬例金葡菌血流感染[11],金葡菌血流感染與IE 的比較研究較多,而金葡菌肺炎治療的比較研究則相對較少。
C González 等研究了6 年間收集到的86 例金葡菌肺炎,其中32 例為MRSA,54 例為MSSA。結果發現MSSA 肺炎萬古黴素治療組的死亡率較氯唑西林(cloxacillin)組更高(47% vs. 0;P
MSSA 肺炎首選抗金葡菌青黴素類、一代頭孢還有一個重要原因,是為了減少萬古黴素、利奈唑胺不必要的暴露,減少耐藥菌的產生以維持萬古黴素、利奈唑胺的有效性,萬古黴素、利奈唑胺保留用於治療MRSA 感染。
所以目前國內外指南MSSA 肺炎治療均首選抗金葡菌青黴素類或一代頭孢,如甲氧西林、頭孢唑啉等。
總結
MSSA 肺炎首選抗金葡菌青黴素類或一代頭孢,如甲氧西林、頭孢唑啉等,除非對該類藥物過敏;
MRSA 肺炎則首選萬古黴素或利奈唑胺;
合理使用抗生素,減少不必要的暴露以避免誘導耐藥。
參考文獻:
1. 楊寶峰, 陳建國. 藥理學[M]. 第九版. 人民衛生出版社, 2018.
3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-72. doi: 10.1086/511159.
4. Lim WS, Woodhead M, British Thoracic Society. British Thoracic Society adult community acquired pneumonia audit 2009/10. Thorax 2011;66:548–9. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200081.
5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:e18-55. doi: 10.1093/cid/ciq146.
6. 中華醫學會呼吸病學分會; 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版). @@ 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
7. LaPlante KL, Rybak MJ. Impact of high-inoculum Staphylococcus aureus on the activities of nafcillin, vancomycin, linezolid, and daptomycin, alone and in combination with gentamicin, in an in vitro pharmacodynamic model. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4665–72. doi: 10.1128/AAC.48.12.4665-4672.2004.
8. Cantoni L, Wenger A, Glauser MP, Bille J. Comparative efficacy of amoxicillin-clavulanate, cloxacillin, and vancomycin against methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis in rats. J Infect Dis 1989;159:989–93. doi: 10.1093/infdis/159.5.989.
9. Apellaniz G, Valdés M, Perez R, Martin F, Soria F, Garcia A, et al. Comparison of the effectiveness of various antibiotics in the treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus experimental infective endocarditis. J Chemother 1991;3:91–7. doi: 10.1080/1120009x.1991.11739072.
11. Staph infections can kill. https://www.cdc.gov/vitalsigns/staph/pdf/vs-0305-staph-infections-H.pdf.
12. González C, Rubio M, Romer保羅V8
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排版:Rabbit
責編:飛騰
本文首發於丁香園旗下專業平台:呼吸時間
分類:健康

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