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畸形中央尖(central cusp deformity)

上禮拜,有一對兄弟來定期檢查。小六哥哥是下顎小臼齒會痛(如圖綠圈,不過此圖是網路抓的圖,非當事人的),小五弟弟的是,不會痛,但連上顎小臼齒,都有這種畸形 。
這是『恆牙』的發育畸形,所以要等到大約小四以後換小臼齒,才會見真章。
這在臨床上蠻常見的,所以我乾脆寫篇文章介紹,免得家長聽到可能要拔牙或抽神經根管治療時,恍如晴天霹靂,不知所措。有趣的是,病歷上記載,兩年前,我講過一模一樣的話。
不見棺材不掉淚的人性啊,請不要輕忽初診時我反覆花大量時間解說的部分(所以我才需要用FB粉絲頁來前情提要、簡單總結初診臨床所言,很多人不習慣醫師一次給太多資訊,會亂掉,那是正常的),不然日後當你急診時,請別怪我搬出招牌台詞,『先去找別人,我沒空』。我不想被利用急診,也請大家為自己的健康負責。文末有近況報導。
沒蛀牙,卻牙齒長牙胞、會劇痛,難怪家長會一頭霧水。我通常解釋,那是牙髓神經被你自己咬死的。
畸形中央尖(central cusp deformity) 畸形中央尖
又稱Dens evaginatus是牙齒發育時所產生的病變。在1925年就有文獻記載。
臨床特徵是在牙齒的咬合面上有結節,外層爲牙釉質(enamel)而核心是由牙本質(dentin)構成,並常伴隨著些微的牙髓神經(pulp)組織。
由於此球狀結節的組成大多含牙髓,因此當其受外力而折斷或是因咬合力而磨耗,容易導致牙髓暴露、牙髓壞死和根尖感染。
好發於東方人,尤其下顎小臼齒,次為上顎小臼齒。若發現於門牙區則會出現在顎部(palatal side)稱為Talon cusp。 
來張特寫吧!
根據統計,有30%即管球狀結節斷了也是無症狀的。但70%卻是會有症狀。當central cusp受外力而折斷或是因咬合力而磨耗,容易導致牙髓暴露、牙髓壞死和根尖感染(有些人會長牙胞,不一定會痛)。 
central cusp凸點被咬斷,牙髓神經(綠色的部分)暴露 
正常版的牙髓狀況,如最左圖
有central cusp畸形的牙髓狀況,如中圖,有部分突出的牙髓,所以容易隨cusp折斷而暴露受感染
牙髓神經暴露之後,後續造成神經壞死(黑色部分),根尖病變(紅色圈) 
在急性期時,如火山爆發,會劇痛
慢性期,如溫水煮青蛙,不一定會痛,可能只是長牙胞
抽神經(根管治療)療程步驟說明,依序
central cusp的牙齒,根管治療並不好做,還常伴隨牙根尖閉鎖不全,可能需做根尖成形術之類的(如圖5-7),要花錢(自費)花時間(為何可能要自費?要花多久?請看下圖臨床案例,那很費工,費很多材料,共產主義式健保不一定有給付,這樣,前一陣子在吵的自費醫材上限新聞您有感了嗎?距離您遠嗎?只是醫界的問題嗎?當您所關心的人需要時....)  

圖示ABCD依序。 
follw-up是慣用的醫學用語,縮寫是F/U,語意同英文的一般意思,回診再觀察的意思。
abscess,膿瘍,有可能長牙胞,壓牙齦會痛。
A圖,整個牙齒周邊齒槽骨都被吃掉了一大圈,所以嚴格來講是牙周病沒錯,但不是你以為的那種,這是牙齒本身引起的牙周病,所以得處理牙齒(拔牙也是選項之一,然後就變成缺牙區的復健問題,以後得做假牙或植牙),洗洗牙沒用。得等根管治療好了後,齒槽骨才會慢慢長回,如後續的BCD圖的可見。
通常我會建議轉診去教學醫院,才有那個時間跟你慢慢耗、慢慢磨。初期可能須密集回診,穩定後,大概是半年、一年回診。後續可能還一堆問題(如圖9-10),所以很多醫師會建議拔掉(如有矯正,那太好了,是優先拔除的),因為預後太不可靠了。
通常家長聽到這,會非常猶豫,我也只能期待奇蹟出現,如文章一開始的案例,還是小學生,是有可能自我修復好...吃軟的(不是流質,沒那麼慘),反正就是不要再讓那顆牙齒負重受力,盡量避免咬斷,在凸起結節旁加上流動樹脂,每6個月觀察X光片,看牙髓腔有否縮小(pulp recession)---表示有再生性象牙質生成、修補。若有,就可以把結節再磨低些。那是分次磨低的,那就不一定會酸,造成傷害。
醫療是種藝術,介入的時機分寸要拿捏。健保是不管這些細緻細微的喔,所以我還是建議去醫院處理,他們相對比較不會被健保刁難(只是相對的,在診所,我必須先證明我不是賊,才能拿回原本就是我該拿的,因為診所同儕,很少有人在這樣做...健保署的邏輯很怪吧。)
一開頭講的家長,聽我像此文這樣冗長的細細分析後,知道利害關係後,就每年寒暑假都會乖乖回診,少有要補習、要遊學之類愛來不來的藉口了。攸關一生的健康之前,智育補習算什麼?不然,這次武漢肺炎全世界在防疫些什麼呢?
以下是兩個成人的案例。
根尖病變,幾乎不會變成原位癌,倒是請放心,它的臨床危害,是急性發炎期時,會劇痛,還往往找不出原因(唉,屏東居然還很多診所沒X光,常見因不見蛀牙被誤診為牙周病,嚴格來講是牙周病沒錯,但不是你以為的那種,這是牙齒本身引起的牙周病,所以得處理牙齒,洗洗牙沒用)。慢性發炎期時,雖不會痛,但就鯨吞蠶食你的牙周組織、齒槽骨,以後就莫名其妙牙周病掉牙、甚至骨折。   
案例一

案例二
缺牙區的復健問題請看此文 
假牙材質5臨床案例---上門牙咬斷(磨牙的危害)兼論缺牙區的處理(按下去)
分類:健康

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